KVKK Başvuru Formu
Kişisel Verilerin Korunması Başvuru Formu
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) KVKK’nın 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
Bu form, KVKK’nın11. maddesi uyarınca EHEALTH TEKNOLOJİ A.Ş’ye (“Şirket veya Veri Sorumlusu”) başvuruda bulunarak bilgi alma hakkınızı kullanımınızda kolaylık sağlamak açısından hazırlanmıştır.
1. Başvuru Usulü
KVKK’nın 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Şirketimize, KVKK’nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi yazılı olarak işbu formun doldurulması suretiyle veya KVK Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemlerle:
- İşbu kişisel veri sahibi başvuru formunun imzalı bir kopyası ile Kızılırmak Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Next Level No: 3A/10 Çankaya/ANKARA adresine şahsen başvurarak,
- İşbu kişisel veri sahibi başvuru formunun imzalı bir kopyasını Kızılırmak Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Next Level No: 3A/10 Çankaya/ANKARA adresine iadeli taahhütlü iletmek suretiyle,
- İş bu kişisel veri sahibi başvuru formunun imzalı bir kopyasını ehealthteknolojia.s@hs01.kep.tr veya info@ehealth.com.tr e-posta adresine elektronik imzalı olarak iletebilirsiniz.
2. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:
Bu form ile talep edilen bilgiler, kimliğinizin doğru bir şekilde tespiti, talebiniz ile ilgili detaylı araştırma yapılabilmesi ve başvurunuzun sonucunun tarafınıza iletilmesi için gereklidir (“Amaç”) ve bu yalnızca amaçla işlenebilir. Bu nedenle lütfen bilgilerinizi doğru ve eksiksiz olarak iletiniz. Talep edilen kişisel verileriniz, amacın gerçekleştirmesi dışında herhangi bir şekilde kullanılmayacaktır.
Ad | |
Soyad | |
TC Kimlik Numarası | |
Telefon Numarası | |
E-posta Adresi | |
Adres | |
Şirketimizle Olan İlişkiniz: (Müşteri, müşteri adayı, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vs) |
Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
………………………………………..
3. Başvuru Sahibinin Talebinin Sonuçlandırılması
Başvurularınız, talebinizin niteliğine göre, talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 (otuz) gün içinde işbu başvuru formundaki seçiminize göre yazılı veya elektronik ortamdan yanıtlandırılacaktır. Başvuru sonucunun posta, elektronik posta veya başka bir yöntemden biriyle iletilmesine ilişkin bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz.
- Adresime gönderilmesini istiyorum.
- E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
- Elden teslim almak istiyorum.
4. Ekler
Varsa talebinizi destekleyici belgelerin forma eklenmesi gerekmektedir.
- Bireysel olarak başvurmanız halinde, kimliğinizi tevsik edici belgelerin (nüfus cüzdan, ehliyet, pasaport vb.) bir suretini/fotokopisini formun ekine ekleyiniz.
- Başvurunun vekil aracılığıyla yapılması durumunda, özel yetkiyi içeren vekâletname suretinin formun ekinde Şirketimize iletilmesi zorunludur.
5. Kişisel Veri Sahibi Beyanı
İşbu formu imzalayarak Şirketimize iletmeniz halinde KVKK uyarınca yapmış olduğunuz işbu bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğiniz talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasında, işbu başvuruda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsınıza/vekili olarak başvuruda bulunduğunuz veri sahibinin şahsına ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ettiğinizi, form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimizin herhangi bir sorumluluğu olmayacağını bildiğinizi beyan etmiş olmaktasınız.
6. Kişisel Veri Sahibinin Kurul’a Şikâyette Bulunma Hakkı
Başvurunun reddedilmesi, verilen yanıtın yetersiz bulunması veya süresinde başvuruya yanıt verilmemesi hallerinde kişisel veri sahibi, Şirketimizin cevabını öğrendiği tarihten itibaren 30 (otuz) ve her halde başvuru tarihinden itibaren 60 (altmış) gün içinde KVK Kurulu’na şikayette bulunabilir.
Şirketimize başvuru gerçekleştirilmeden KVK Kurulu’na şikayet söz konusu olamayacaktır.
Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, KVK Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.
Başvuranın (Kişisel Veri Sahibi/Vekili)
Adı-Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza: